Università degli Studi di Perugia
Dipartimento di filosofia, scienze sociali, umane e della formazione	MOD PQ 02	
		Rev. 02
Domanda	
		Data:
REV CD 13/05/2015	

DOMANDA DI VALUTAZIONE PER L’ ACCESSO AI CORSI DI LAUREA MAGISTRALE 
  (ex D.M 270/2004)
									Al coordinatore del corso di studio
  					 
IL/LA SOTTOSCRITTO/A 
Cognome e nome___________________________________________________

Nato/a il |__|__| |__|__| |__|__|__|__| a |________ prov. |__|__| 

Cittadinanza|___________________________|CodiceFiscale|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__

Residente in via/piazza |____________________________n. _________| 

Comune|________________________________________| prov. |__|__| C.A.P. |__|__|__|__|__| 

Telefono |_____________________________| email|___________________________________| 

CHIEDE
la valutazione del possesso dei requisiti curriculari e della personale preparazione ai fini del rilascio del NULLA OSTA per l’immatricolazione al corso di Laurea Magistrale in ___________________________________________________

CLASSE |_______|Indirizzo(curriculum)________________________________________________

                      A TAL FINE DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA
’ 
 
di essere in possesso della laurea in|______________________ CLASSE |_______|

conseguita presso l’Università degli Studi di|____________________________
|
in data |__|__| |__|__| |__|__|__|__ con votazione di |__|__|__| su |__|__|__|  Lode  SI    NO

di aver sostenuto i seguenti esami al fine del conseguimento del titolo suddetto (non riempire 
la tabella se viene allegato il certificato di laurea N.B.: nel caso di laurea conseguita presso 
l’Università degli Studi di Perugia è possibile stampare il certificato direttamente dal SOL -Studenti on Line)

INSEGNAMENTO 	SSD	CFU	

			

     Note: 
S.S.D.= Settore Scientifico Disciplinare 
CFU= Crediti Formativi Universitari 

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 relativo alla decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato qualora l’Amministrazione, a seguito di controllo, riscontri la non veridicità del contenuto della suddetta dichiarazione.
Il sottoscritto, ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (codice di protezione dei dati personali), dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dall’Università per assolvere agli scopi istituzionali.

………………………………
(luogo e data)
	Il dichiarante………….………….……………………

		(firma per esteso e leggibi)

Allegare:

 fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
 certificato di laurea con l’elenco degli esami sostenuti
 curriculum vitae e/o ogni altro documento ritenuto utile ai fini della valutazione della presente istanza.

          (Parte riservata alla Commissione valutatrice/ coordinatore corso di studio)

REQUISITI CURRICULARI

Elenco degli esami sostenuti, richiesti per l’accesso al Corso di laurea magistrale  
in ……………………………………………………….……………….

Settore scientifico disciplinare	Disciplina	Cfu	

			

			

			

			

			

			

			

Totale			

PREPARAZIONE PERSONALE	

VOTO DI LAUREA |__|__|__| su |__|__|__| Lode SI NO 

COLLOQUIO (ove previsto) EFFETTUATO IN DATA |__|__| |__|__| |__|__|__|__

CON ESITO ___________________________________________________

Controllati i requisiti richiesti per l’accesso al Corso di laurea magistrale il coordinatore concede il nullaosta.

	    Il Coordinatore del Corso di Studi

	____________________________